Fecha de la entrevista:

En el hogar

En otra casa

En la escuela

En un lugar público
Lugar donde se realizó la entrevista:
Masculino

Male

Female
Femenino

Male

Female
Masculino
Femenino

1

2

3

4
Niño destinatario
Infant Toddler Sibling
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El mapa familiar del niño/de la niña desde su nacimiento hasta los 3 años de edad


Edad del hijo/de la hija:

Meses

1 mes o menos

2-6 meses

7-12 meses

13-18 meses

19-24 meses

25-30 meses

31-36 meses

37 meses o más

Blanco(a)

Indígena Americano o Indígena de Alaska

Asiático(a)

Negro(a)

Indígena de Hawaii o de otra isla del Pacífico

De otra raza
b) ¿Considera a su hijo(a) latino(a) o hispano(a)?


No
1. a) ¿De qué raza su hijo considera usted? Indique todas las opciones que le correspondan.

3. ¿Qué parentesco tiene con este niño / con esta niña?

Padre o madre biológico(a)

Padre o madre de acogida

Compañero(a) de vida del padre o de la madre

Otro familiar

Padrastro o  Madrastra

Padre o madre adoptivo(a)

Abuelo(a)

Otra persona:

Padre o madre de familia/Tutor(a) legal:
Nombre del hijo/de la hija:

Entrevista realizada por:

Código de agencia:

Ubicación:

Región:

Colegio:

Clase:





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S9. A continuación queremos platicar sobre el otro padre o madre de familia de su hijo(a), ya sea que viva con usted o no.
Nombre
¿Qué parentesco tiene con su hijo(a)?
¿Cuánto tiempo han vivido en la misma casa?
¿Cuál fue su último año de estudios?
(que haya terminado)


¿Está inscrito(a) en alguna escuela actualmente?
¿Cuántas horas trabajadas le pagan actualmente?

Padre o Madre de familia que vive fuera del hogar

Padre o Madre de familia que vive en el hogar




Un año o menos
De 2 a 3 años
De 4 años en adelante




Padre o madre biológico(a)
Padrastro o Madrastra, Padre o Madre de Crianza, Padre o Madre Adoptivo(a)
Su compañero(a)




Padre o madre biológico(a)
Padrastro o Madrastra, Padre o Madre de Crianza, Padre o Madre Adoptivo(a)
Su compañero(a)
Si actualmente no se encuentra inscrito(a) en una escuela secundaria y si no ha tenido otros estudios:
Considere la educación como una meta.
Universidad
Instituto Técnico
Diploma de Preparatoria /GED
No termine la Preparatoria





Universidad
Instituto Técnico
Tengo título de secundaria/ GED
No









50 horas o más
Entre 20 y 50 horas
20 horas o menos
Entre 0 y 10 horas





No termine la Preparatoria
Diploma de Preparatoria /GED
Instituto Técnico
Universidad





Universidad
Instituto Técnico
Tengo título de secundaria/ GED
No





50 horas o más
Entre 20 y 50 horas
20 horas o menos
Entre 0 y 10 horas
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R4.
Durante el año pasado , ¿cuántas veces se ha cambiado de casa su niño(a)?
R7.
Durante el mes pasado , ¿cuántas veces pasó su hijo(a) la noche en otro lugar?

0

1

2

3

Más

0

1

2

Más
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Si fueron más de 3

1

2

Más
El tener una rutina diaria y una casa organizada puede ayudar a las personas de muchas maneras. Las siguientes preguntas tienen que ver con lo que ha sucedido la semana pasada.
Si la semana pasada no fue muy normal (por ejemplo si salió de viaje), pregunte sobre la semana antepasada . Si la persona no tiene una rutina relacionada con uno de los siguientes puntos, entonces marque la columna que dice Ningún día.
Ningún día
1
día


2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
R8.
En cuanto a los últimos 7 días , cuántos días su hijo(a) o si niño menos de 6 meses usted:
a)
¿se cepilló los dientes aproximadamente a la misma hora?









Si alguna respuestas se encuentra en el área sombreada:  Considere la vivienda como una meta.
Si 2 o más respuestas se encuentran en el área sombreada:
Considere el establecer una rutina diaria como una meta.
RUTINAS
SECCIÓN No. 2


b)
¿se bañó o lo bañaron aproximadamente a la misma hora?

















c)
¿se acostó o lo acostaron aproximadamente a la misma hora?
d)
¿mantuvo una rutina regular en la mañana?









¿En cuántos lugares diferentes pasó la noche?
a)
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R10.
¿Qué tan a menudo se encuentra su hijo(a) en la habitación mientras se están viendo los siguientes tipos de programas de televisión: Muestre la tarjeta con los ejemplos de los programas
a)
Películas clasificadas G (Audiencia General o todo público) o programas de televisión clasificados Y (para la juventud)
b)
Películas clasificadas PG (Programas que necesitan la guía del padre o madre o programas de televisión clasificados Y-7
c)
Películas clasificadas PG-13 / programas de televisión clasificados 14
d)
Películas clasificadas R (Restringidas, o programas de televisión para adultos)





Nunca
1 vez al mes
De 1 a 2 veces a la semana
3 o más veces a la semana













R11.
¿Cuántas horas está encendida la televisión en la casa durante un día normal de la semana de trabajo aunque nadie la esté viendo ?
R12.
Durante un día de la semana de trabajo , ¿cuántas horas ve televisión su hijo(a) o cuántas horas juega con los juegos de video o juegos de computadoras?
Uno de los problemas comunes de los niños y los adultos es el no dormir lo suficiente. Sumemos el número de horas que su niño duerme cada día.
R9.
Pensando en el día de ayer ,
a)
¿A qué horas se durmió su niño/a?
¿A qué horas se despertó?
b)
¿Cuántas horas durmió su hijo(a) durante la siesta?
Los maestros pueden dar información sobre las siestas y preguntar sobre los fines de semana si es necesario.
Número total de horas dormidas


8 horas o menos
De 9 a 10 horas
De 11 a 12 horas
13 horas
14
horas


15 horas


16
horas


Add # of hours child slept to # of hours of nap time









Un hogar muy activo
Un hogar no muy organizado
Un hogar demasiado lleno de gente que viven en un espacio pequeño
Un hogar muy calmado
Un hogar muy organizado
Un hogar que no está demasiado lleno de gente
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1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4



























De 8 a
9 horas
Más de 10 horas
De 9 a
10 horas
De 7 a
8 horas
De 6 a
7 horas
De 5 a
6 horas
De 4 a
5 horas
De 3 a
4 horas
De 2 a
3 horas
De 1 a
2 horas
De ½ a
1  hora
Menos de ½  hora
Ninguna hora

17 horas o más tiempo

Hora

Minuto

AM

PM
:

Hora

Minuto

AM

PM
Si el total de horas es menos de 15 (<6 meses), 14 (6 -12 meses), 13 (13 - 24 meses), 12 (25 - 36 meses): Considere el establecer una rutina para dormir , como una meta.
Utilice la tarjeta de clasificación de los programas de televisión
Si alguna respuesta se encuentra en el área sombreada:
Considere el cambio a la rutina de ver television/ tiempo que se pasa en frente de la pantalla como una meta.
De 8 a
9 horas
Más de 10 horas
De 9 a
10 horas
De 7 a
8 horas
De 6 a
7 horas
De 5 a
6 horas
De 4 a
5 horas
De 3 a
4 horas
De 2 a
3 horas
De 1 a
2 horas
De ½ a
1  hora
Menos de ½  hora
Ninguna hora
Si el total de las respuestas a las preguntas R11 y R12 es más de 4 horas:
Considere el cambio a la rutina de ver television/ tiempo que se pasa en frente de la pantalla como una meta.
Si 2 o más de las respuestas se encuentran en el área sombreada:
Considere la organización del hogar como una meta.
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Aún cuando son bebés pueden aprender con objetos que pueden oír, ver y tocar. Recuerde que los juguetes pueden ser de los que venden en las tiendas, de los hechos a mano o de los que se utilizan para otras cosas como las ollas y cacerolas. ¿Cuántas cosas de las que se indican en la lista tiene usted en casa, con las cuales su hijo(a) puede jugar cuando quiere?
L1.
¿Tiene cosas que ellos:
Indique cuántas cosas tiene que se ocupen para una actividad/juego, por ejemplo: el papel para dibujar y las crayones equivalen a un solo juego/actividad. El tener 3 peluches equivale a un solo juego/actividad.
0
1
2
3 o mas
a)
¿ Puede sentir y acariciar como por ejemplo un animal de peluche, tela suave, o jugar con alfombras que tengan textura?





c)
¿puede tocar y abrazar un juguete de peluche, una tela suave, o jugar con alfombras que tengan textura?





b)
¿puede hacer ruido con objetos tales como una sonaja, algo que de vueltas, vibre o haga ruidos como zumbidos?





a)
¿puede ver como un espejo en la cuna, un adorno móvil o una lamparita que proyecta una luz en el cielo de la habitación?





0
De
1 a 2


De
3 a 9


De 10 o más
A muchas personas les gusta leer y es importante que los niños sean expuestos a los libros y a la lectura a temprana edad.


No
L2.
¿Cuántos libros infantiles tiene su hijo(a) que sean de él/de ella o que comparta con sus hermanos o hermanas?





L4.
Durante el mes pasado, ¿ha ido a la biblioteca pública?


No
L3.
¿Tiene una tarjeta de la biblioteca?
L5.
Durante la semana pasada , ¿cuántas veces le leyeron o le mostraron un libro a su hijo(a) las siguientes personas? (no incluya los datos de cuando el niño/la niña haya estado en la guardería)
d)
¿puede ocupar sus músculos con una pelota, haciendo ejercicios dentro de la cuna o un columpio que se cuelga de las puertas?









b)
¿ Puede usar sus músculos como con una pelota, gimnasio de cuna, o un columpio que se cuelga de las puertas?
0
1
2
3 o mas





c)
¿puede colocar en diferentes maneras legos, ollas con tapaderas, anillos que se apilan o bloques que se colocan uno dentro del otro?





d)
¿puede crear arte o ser creativo(a) con crayones, marcadores, yeso o plastilina?





e)
¿puede tocar o crear música con instrumentos musicales de juguete o con un reproductor de música?

Complete esto

para niños mayores

de 12 meses

Complete esta sección

si su hijo(a) tiene menos

de 1 año de edad
PREPARACIÓN PARA LA ESCUELA
SECCIÓN No. 3


a)
Mamá o persona que es como la mamá
b)
Papá o persona que es como el papá
c)
Otra persona













No tengo la información
o Ninguna vez


De 1 a 2 veces a la semana
De 3 a 5 veces a la semana
6 veces a la semana o más veces
Si alguna respuesta se encuentra en el área sombreada:
Considere aprender de Material Didáctico como una meta.
Si todas las respuestas se encuentran en las áreas sombreadas:
Considere los materiales de lectura como uno meta.
Si todas las respuestas se encuentran en el area sombreada: Considere el alfabetismo como una meta.
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L6.
a)
Jugó con su hijo(a) picabú (un juego que consiste en esconderse y reaparecer para hacer reír a un bebé), o a las palmaditas,(como haciendo tortillitas con las manos)?
b)
Jugó con su hijo(a) con juguetes o juegos?
c)
Habló con su hijo(a) mientras usted estaba haciendo los quehaceres normales?
d)
Le dijo a su hijo(a) el nombre de las cosas, de los lugares o de las personas?
e)
Jugó con su hijo(a) persiguiéndolo o bailando?
L7.
El padre o madre de familia puede ayudar a sus hijos a estar listos para la escuela. Durante la semana pasada , cuántas veces usted o alguien más de su familia utilizó los juegos, juguetes, libros u otros objetos:
a)
¿Para contar las cosas con su hijo(a)? (“¡Mira, tienes dos dientes!”)
b)
¿Para cantar la canción del alfabeto o para señalar las letras o las palabras?
c)
¿Para señalar y decir los colores? (“Te pongo tu zapato rojo.”)
d)
¿Para señalar y nombrar la forma de las cosas? (“Mira la pelota redonda.”)
L8.
Durante el último mes , ha hecho usted o alguien de su familia alguna de estas cosas con su niño/niña:
No



a)
¿Ha llevado a su niño/niña a un paseo como el ir de compras?
Seguidamente, queremos preguntarle acerca de algunas cosas que los padres de familia hacen con sus hijos pequeños para divertirse fuera de casa.





b)
¿Ha ido a caminar o a un parque local?
c)
¿Ha ido a visitar a un amigo o a un familiar?
L9.
Durante el año pasado , ha hecho usted o alguien de su familia alguna de estas cosas con su niño(a):
No



a)
¿Ha ido a una obra de teatro, concierto u otro evento en vivo?





b)
¿Ha visitado un zoológico o a un acuario?
d)
¿Ha asistido a un evento comunitario como una feria, festival, desfile o fiesta del vecindario?
c)
¿Ha visitado una galería de arte, museo o sitio histórico?



El jugar es una manera maravillosa para que aprenden los niños.
En la última semana , ¿cuántas veces hicieron lo siguiente ya sea usted o alguien de la familia ?
Ninguna vez
De 1 a 2 veces a la semana
De 3 a 5 veces a la semana
6 veces a la semana o más





































Ninguna vez
De 1 a 2 veces  a la semana


De 3 a 5 veces  a la semana


6 veces a la semana o más
Si 3 o más respuestas se encuentran en el área sombreada:
Considere las actividades educativas como uno meta.
Si 2 o más respuestas se encuentran en el área sombreada:
Considere las actividades educativas como uno meta.
Si 6 o más de las respuestas se encuentran en el área sombreada:
Considere las experiencias para el aprendizaje como una meta.
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Bebes y niños pueden ser mucho trabajo, y tratando de hacer más de una cosa al mismo tiempo puede ser difícil. Las próximas preguntas tienen que ver con las cosas que usted permite que su hijo(a) haga en la habitación o patio aunque no esté acompañándole a él/ella ningún adulto ni otro niño(a) que tenga más de 12 años .
M1.
Cuál es el mayor tiempo que usted permite que su hijo(a):
Nunca
5 minutos o menos
De 5 a 10 minutos
De 10 a 30 minutos






30 minutos
o más tiempo












Durante el mes pasado , piense en todas las personas con quienes estuvo su hijo(a) mientras usted estaba fuera, aún durante cortos períodos de tiempo. Asegúrese de incluir [los períodos] durante los cuales se encuentraba en el trabajo, la escuela o cuando haciendo mandados en corto tiempo y cuando su hijo(a) fue transportado en un vehículo con alguien más.
M2.
Durante el mes pasado , ¿con cuántas personas se quedó su hijo(a)?








Ninguna vez
De 1 a 2 veces
De 3 a 4 veces
De 10 veces en adelante
De 5 a 6 veces
De 7 a 8 veces
9 veces

Si 0 salte al M3:
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a)
¿Alguna de estas personas tenía menos de 13 años de edad?



b)
¿Ha conocido a cualquiera de estas personas por menos de un mes?
M3.
Durante el mes pasado, tuvo algún problema para hallar a alguien que le cuidara a sus hijos cuando estuvieron enfermos o cuando no pudieron ir con la persona que normalmente los cuida o porque necesitaba que se los cuidaran después del horario normal?



M4.
Durante el último mes, tuvo algún problema para hallar a alguien que le cuidara a cualquiera de sus hijos – durante el día o durante la noche?



a)
¿Se duerma en la casa mientras usted se encuentra afuera?
b)
¿Esté en la tina aunque usted no se encuentre en la habitación?
c)
¿Esté despierto(a) en la habitación cuando usted no se encuentre en ella?
d)
¿Esté afuera cuando usted se encuentre adentro?






MONITOREO
SECCIÓN No. 4


No

No

Si alguna respuestas se encuentra en el área sombreada:
Considere el monitoreo de las estrategias como una meta familiar.
Si alguna respuesta se encuentra en el área sombreada:
Considere el cuidado de los niños como una meta familiar.
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Nunca
Una vez
Dos veces
Tres veces
E5.
Durante el último año , al pensar en las personas que viven en su casa o en su vecindario, cuántas veces:






Más de 3 veces
a)
¿ha lastimado alguien físicamente a su hijo(a) , por ejemplo, a golpes, patadas, puñetazos o palmadas de tal manera que le ha dejado marcas?
b)
¿ha lastimado alguien físicamente a usted o a alguien que vive en su hogar ?






c)
¿ha visto su hijo(a) a alguien que ha tratado de lastimar físicamente a otra persona?






d)
¿ha observado su hijo(a) alguna actividad relacionada con las drogas o con el sexo?






LA SEGURIDAD DE SU MEDIO AMBIENTE
SECCIÓN No. 5


Si alguna respuestas se encuentra en el área sombreada:
Considere la seguridad familiar o la consejería como una meta.
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El criar a los hijos es estresante y desafiante y de vez en cuando, todos los padres y madres de familia tienen dificultades en esto. ¿Qué tanto está usted de acuerdo con los siguientes puntos?
No estoy de acuerdo
Estoy de acuerdo
Estoy
completamente de acuerdo
F8.
Durante el mes pasado , me he sentido estresado(a) por las obligaciones diarias de criar a los niños.
Completamente en desacuerdo
F9.
Durante el mes pasado , me he sentido tan estresado(a) que tuve miedo de que podría llegar a perder el control.
F10.
Me preocupo porque pienso que voy a malcriar a mi hijo(a) al darle demasiada atención o al cargarlo(a) cuando llora.
F11.
Siento que es más difícil cuidar a mi hijo(a) que a la mayoría de los niños de su edad.
F12.
Esperaba sentir más cariño por mi hijo(a) del que tengo y esto me molesta.
F13.
Cuando hago unas cosas para mi hijo(a), siento que no agradece mis esfuerzos.
F14.
A veces el castigo que le doy a mi hijo(a) depende de mi sentido de humor.





























UNIDAD FAMILIAR
SECCIÓN No. 6


Utilice la tarjeta de respuestas
Si 3 o más respuestas se encuentran en el área sombreada:
Considere la educación para los padres y madres de familia como una meta.
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Cuando su hijo(a) ha hecho algo malo, con qué frecuencia:
D2.







A veces los niños hacen cosas que no deberían hacer.
Durante la semana pasada , ¿Con qué frecuencia ha tenido que castigar a su hijo(a)?
D1.
0
1-2
3-4
5-6
7-9
10 o más






¿lo(a) pone en “time-out”; hace que se pare en una esquina o que se siente en una silla?
a)






¿no deja que haga algo que le guste o le quita un juguete o algo que le guste, por un período de tiempo? Le quita el acceso a ello?
b)






¿le habla sobre algo más, distrae o hace que la atención del niño/de la niña pase a algo más?
c)











Ocupa un cinturón, palo delgado o cualquier objeto para darle en el trasero.
















i)






h)
d)
Hablan del problema, hacen preguntas y/o les enseña y orienta.
Le da unas palmadas en el trasero.
LA DISCIPLINA Y LOS CASTIGOS
SECCIÓN No. 7


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Utilice la tarjeta de respuestas
No le
corresponde
/Nunca


Raras veces
Algunas veces
Frecue- ntemente
Siempre
Si todas las respuestas se encuentran en el área sombreada:
Considere las estrategias para la disciplina y los castigos como una meta.
No
corresponde
/Nunca


Raras veces
Algunas veces
Frecue- ntemente
Siempre
e)
Lo ignora
f)
Le grita.
g)
Le da una palmada en la mano.
Si alguna respuesta se encuentran en el área sombreada:
Considere las estrategias para la disciplina y los castigos como una meta.
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A veces es difícil que las familias obtengan la atención médica que necesitan.
La siguiente parte de la entrevista tiene que ver con la salud de su familia.
H2.
¿Tiene su hijo(a) un problema o enfermedad de salud o física que requiera atención médica regular y continua?
Por ejemplo, una discapacidad, una enfermedad mental o problemas de salud crónicos como el asma, alergias severas, infecciones en el oído repetitivas, anemia de células falciformes, parálisis cerebral o ADHD.

No

Si
Si su respuesta es No, pase a la pregunta H3.
Apunte la condición médica:

Determine la necesidad: ¿Comprende qué es lo que el doctor o terapista quiere que usted haga a diario para tratar el problema de salud? ¿Tiene algún plan que el doctor le haya dado? ¿Se siente tranquilo(a) al seguir el plan? ¿Tiene algún problema que le impida seguir y cumplir con el plan?
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H4.
¿Tiene usted un doctor que considere como el doctor de su hijo(a)?
No

No


H6.
H7.
¿Tiene usted un dentista que lo considere como el dentista de su hijo?
H8.
¿Tiene un seguro médico su hijo(a)?








¿Puede obtener atención médica cuando su hijo(a) está enfermo(a) o cuando se ha lastimado? (que no sea la que se recibe en una sala de emergencia de un hospital).
No
No estoy seguro(a)

H5.
Las visitas médicas de niño sano son para chequeos y vacunaciones, no son visitas para una enfermedad. Estas visitas son recomendadas para las edades mencionadas abajo. ¿Cuándo fue la última vez que llevó a su hijo/a para una visita de niño sano? Para considerar esto con una meta, compare la última visita a la edad del niño/de la niña.












3 a 7 días
2 a 4
semanas
2
meses
4
meses
6
meses
9
meses
12
meses
15
meses
18
meses
24 meses
30 meses
Si alguna respuesta se encuentran en el área sombreada: Considere la atención médica como una meta.
SALUD
SECCIÓN No. 8


Necesita ayuda con el plan

1

2

3

4
Tiene un plan y lo está cumpliendo
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Si alguna respuesta se encuentran en el área sombreada:
Considere la asistencia médica como una meta.
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B12.
¿Le está dando pecho a su hijo(a)?
Ha platicado con su doctor o enfermera sobre los siguientes peligros que tiene cuando se amamanta a un niño;
No

¿Los efectos causados por fumar?
a)
¿Los efectos causados las bebidas alcohólicas?
b)
¿Los efectos causados por respirar humo o químicos?
c)
¿Los medicinas bajo receta médica
d)
B13.
¿Toma una mamila/botella su hijo(a)?
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No

¿ Le da a su hijo(a) una mamila/botella con jugo o cereal
a)
¿Le levanta la mamila/botella a su hijo(a) o lo(a) acuesta mientras se toma una mamila/botella?
b)
No

No sé
¿Le debían la manutención para su hijo(a) y no le fue posible recibir dicho pago?
B5.




No


No


Si no, pasa B14.













Si no, pasa B12e.
e)
¿Qué edad tenía su hijo/a cuando dejó de tomar leche maternal?

No amamantó

Hasta los 2 meses

2 a 5 meses

6 meses o más
NECESIDADES BÁSICAS
SECCIÓN No. 9


Si alguna respuesta se encuentran en el área sombreada:
Considere Educación Medica como

una meta


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B14.
Le ha dado comida solida (comida para bebe o comida para adultos)?
Más de 1 cada día
1 cada día
2 a 6 cada semana
Una vez cada semana
Ninguna
Meta de porciones diarias
1 taza
2 onzas
1/4 taza

1 1/4 tazas
3/4
taza
3/4 taza
Ninguna
a)
Productos lácteos como la leche, el queso, el yogurt
b)
Carne como la carne de res, de pollo, el pescado y huevos
c)
La proteína como los frijoles, guisantes, nueces, mantequilla de maní, hamburguesa vegetariana


d)
Grupo de panes, arroz, pasta, cereales, tortillas
e)
Verduras y vegetales de color verde oscuro o anaranjado y amarillo como las verduras de hojas verdes, zanahorias, brócoli, calabazín, camote – pero no incluya las papas fritas
f)
Frutas como las manzanas, naranjas, bananos, uvas, melocotones, puré de manzana – pero no incluya el jugo
g)
Los dulces de azúcar como los pasteles, dulces, o bebidas azucaradas como las sodas, las bebidas deportivas o el jugo y otras bebidas de frutas




































Leche de fórmula

No


If no, skip to next section.
B15.
Qué tan seguido come su hijo(a) uno de los  alimentos de cada uno de los siguientes grupos (ya sea comida para bebé o de la que la familia come).






h)
No tome en cuenta los alimentos que le dan en la guardería .
Utilice la Tarjeta de Respuestas
Si alguna respuesta se encuentra en el área sombreada:
Considere la educación sobre la nutrición como una meta .
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Ahora hablemos acerca de las preocupaciones sobre la seguridad. Al pensar en el mes pasado , cuántas veces ha hecho un viaje su hijo(a), aunque haya sido un viaje corto:
C1.
¿Ha viajado en el asiento de enfrente del vehículo?
C2.
¿Ha viajado en el asiento trasero con el cinturón de seguridad abrochado y en el asiento de niño(a) para el vehículo?
C3.
¿Ha viajado en la cama de una camioneta o en una motocicleta?
C4.
¿Ha viajado en un vehículo para todo terreno como un cuatrimoto, podadora de césped o algún vehículo similar que no se ocupa en la carretera?





Nunca
1 a 9 veces
10 veces o más
Todos los viajes





C12.
Cuando duerme su hijo/a,
C13.
Cuando usted o alguien más le acuesta al/a la bebé a dormir,
a)
b)
¿duerme usted o alguien más con el/la bebé en la misma cama o en el sofá?
¿deja usted que el/la bebé duerma en la misma habitación que usted pero no en la misma cama?
a)
b)
¿siempre le acuesta boca arriba para dormir?
¿deja que el/la bebé duerma en cubrecamas suaves o con peluches?








No

No

Don't Know

Yes
No sé

No

Don't Know

Yes

No

Don't Know

Yes

No

Don't Know

Yes
SEGURIDAD EN EL HOGAR Y EN EL VEHÍCULO
SECCIÓN No. 10


Si alguna respuesta se encuentran en el área sombreada: Considere la seguridad vehicular como una meta.
Si alguna respuesta se encuentran en el área sombreada:
Considere Reglas de Seguridad como una meta.


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C14.
Cuna/cama con espacios entre las barras más del ancho de su mano (alrededor de los 6 centímetros).
a)

No o no tienen



Tómese un momento para pensar dónde duerme y juega su hijo(a). De las siguientes cosas, ¿cuáles tiene en la casa?
Cuna/cama cerca de una ventana con persianas y cordones o una unidad de calefacción
b)
Escaleras sin puertas
c)
Mesa sin barandales para cambiar al bebé o mesa que tiene barandales de 2 pulgadas de alto
d)
Una mascota que podría actuar agresivamente
e)











C15.
El jabón para lavar ropa o suministros para limpieza
a)
Tómese un momento para pensar acerca de dónde se encuentran las siguientes cosas de la casa. ¿Cuáles de estas cosas podría su hijo(a) encontrar y obtenerlas si lo intentara?
El líquido encendedor para barbacoas
b)
Los fósforos o encendedores
c)
La plancha
d)
Las medicinas
e)
La cerveza, vino u otras bebidas alcohólicas
f)
Los cuchillos, tijeras, u otros objetos con filo
g)
Las herramientas como los serruchos, desarmadores, etc.
h)
Las armas de fuego como las pistolas u otras armas
i)
Las cosas para el aseo personal como el líquido para la limpieza bucal, perfumes, atomizadores para el cabello o esmalte para uñas
j)
Los juguetes u objetos que son lo suficientemente pequeños y que puedan provocar asfixia.
k)


































No tengo

No
Hay preocupaciones sobre la seguridad en casa

1

2

3

4
No hay preocupaciones sobre la seguridad en casa
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Hay preocupaciones sobre la seguridad fuera de casa

1

2

3

4
No hay preocupaciones sobre la seguridad fuera de casa
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Si alguna respuesta se encuentran en el área sombreada:
Considere Reglas de Seguridad como una meta.


Si alguna respuesta se encuentran en el área sombreada:
Considere la seguridad del hogar como una meta.


f)
Los gabinetes y gavetas de la cocina o del baño sin sujetadores y sin cerraduras
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W1 ..
El niño/la niña estuvo presente durante la visita:

No


W2 ..
La ubicación del niño/de la niña durante la visita:
Si el niño/la niña no está presente, no complete esta página. Cuando el niño/la niña se encuentra
presente y está en la habitación durante por lo menos 20 minutos de la visita , clasifique los siguientes puntos según las definiciones que sen encuentran en la hoja de resumen de las observaciones.
W3 ..
Toca al niño/a la niña de una manera afectuosa.
W4 ..
Habla con un tono de voz amigable.
W5 ..
Le sonríe al niño/a la niña.
W6 ..
Felicita al niño/a la niña.
W7 ..
Le dice expresiones positivas al niño/a la niña.
W8 ..
Le pone atención a lo que está haciendo el/la niño(a).
W9 ..
Cambia la velocidad con que hace las cosas o la actividad para que el/la niño(a) se interese.
W10.
Le contesta al niño/a la niña cuando éste(a) dice alguna palabra o hace algún sonido bucal.




Ausente
No ocurrió


Apenas estuvo presente
Ocurrió unas veces


Completamente presente
Ocurrió muchas veces























El niño/la niña NO estaba presente en la habitación la mayor parte de la visita, pero por lo menos estuvo presente durante 20 minutos
El niño/La niña estuvo en la habitación todo el tiempo
OBSERVACIONES PARA COMPLETAR AL CONCLUIR LA VISITA
SECCIÓN No. 12


Papá o mamá…

1

2

3

4
Si alguna respuesta se encuentra en el área sombreada: Considere el monitoreo como una meta.
Si 5 o más respuestas se encuentran en el área sombreada:
Considere la educación sobre cómo ser padre o madre de familia como una meta.
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